ビール日和

現在、2週間のVacation中。そして天気は快晴続きで気温も２５℃程度、さわやかな夏らしい陽気が続いています。おととい6月から内科レジデンシーを開始するYちゃんが到着し、今日は夕食をかねて外食することにしました。

こういう日は、ぜひとも屋外でビールを飲みながら、おつまみ系の食事をしたくなります。ちょうどO先生もそんなことを言っていたので、久しぶりにRedfin Bluesに行くことにしました。

ここはわが街を流れる川沿いにある、クルーザーやヨットの係留所に併設しているバー兼レストラン兼カフェみたいなお店で、屋外にも板張りの広めのスペースがあって、夏にはテーブルとパラソルがだされ外で気持ちよくお食事することができます。眼下の川にはクルーザーやレガッタが通り過ぎていくし、風も心地よい。ささやかな贅沢。

で、Yちゃん、Sちゃん、O先生と4人でお食事しました。ちょうど今が暑すぎず、寒すぎずベストシーズンです。さらに夜は8時半過ぎまで明るい。帰りはSちゃんの車をオープンカーにして、最後まで気分よい一日でした。

病棟も終了

ついに、ついに5週間の病棟ローテが終了しました。（そして今後このブログが再活性化するように努力したいと思います）

終わってみればあっという間ですが、この5週間はレジデントとして最後の病棟になるため、フェローにむけてチームマネージメントとかリーダーシップスキルとか、医学生のTeachingなど自分なりに課題があって、いつもよりもちょっと頑張ったような気がします。とはいえまだまだ課題も多いことがわかり、来月は日本の研修病院でのTeachingローテなので、気合をいれて準備を進めたいと思います。

そういえばこのTeachingローテーションでは研修病院2箇所をまわるのですが、いろいろとリクエストを聞きながら準備しています。なるほど～と思うようなリクエストもあり、Morning reportやTeaching roundといった基本的なことから、Problem based teaching、レジデント向けのTeachingのためのセッションやJeopardyといったものまであります。

なので、現在Jeopardyを作成中です。Jeopardyって？？ここでいうJeopardyは、以前のエントリーに書いたような誰かが病気のときに借り出される係り、ではなくて、アメリカの長寿人気番組Jeopardyを模したクイズセッションです。横軸にカテゴリーが5個ほどあり、縦軸が難易度（＄１００～＄５００）、それぞれが碁盤の目になっていて、参加者がカテゴリーと値段を指定すると、そのパネルが開いてクイズ問題が現れます。そのクイズに正解すると、その値段が自分に加算され、間違えて、他の参加者がそれに答えてしまうと、点数を横取りされ、さらにその分自分の点数がマイナスになる、というスタイルです。

こちらではたまのnoon conferenceがこの形式で行われ、レジデントが２，３チームに分かれて得点を競います。もちろん勝っても何もでないのですが。

このJeopardｙはアメリカのレジデンシープログラムいたるところで行われているようで、ハニーが内科の実習をした市中病院でも行われていたそうです。

現在チーフレジデントからテンプレートを手に入れて、日本語版作成中です。はまってしまいますが、なかなか完成させるのは大変です。。。。今日からはVacationなので、頑張ります。

Bread and butter

今日はLong callでした。当直、とはいっても泊まりではなくて、朝7時半から夜7時半までに来た患者さんの入院を最大8人（Short call のインターンと3人、Long callのインターンと5人）受ける日です。午前中に外来があったので（内科Residencyでは、週に半日の外来研修が義務付けられています。）、忙しくなることを覚悟していたのですが、午後1時までに入院はゼロ、午後2時ごろからばたばたと4人の入院をとることになりました。

以前にも書いたのですが、今チームには4年目の医学生さんがいます。彼女は今3人の入院患者をかかえていっぱいいっぱいになっているので、今日は入院をとらせずに、Long callのインターンと、その下についている3年目の医学生さんと入院をとりました。

医学生さんに担当してもらうのは、新入院患者の一、二人程度なのですが、レジデントの頭の悩ませどころが、学生さんに「良い症例をもってもらう」ことです。ここでいう「良い症例」というのは、典型的な症状を呈してくるCommon diseaseだったり、著名な所見はあるけれど診断がついていなくて、診断過程が興味深そうな症例だったりします。逆に、医学生さんが担当するのにあまりよくない症例は、痴呆がひどくてまったく病歴がとれない患者さん（主に3年目は問診、診察から症例を学ぶことが大事なので。）や、入院の適応がいまいちあいまいな患者さん、とにかく経過、既往歴が長くて病歴が非常に複雑な患者さんです。もちろんそういった症例も、医療現場の現実ではあるのですが。。。。

そして「よい症例」をあげたいけれども、その先どんな患者さんが入ってくるかはまったく予想がつかないため（予定入院はないので）、出たとこ勝負です。プログラムディレクターからは「Keep the students busy」といわれているし、「よい症例」が出てくるまでただ待たせておくわけにもいかないのです。

今日、3年目の医学生さんには、奥さんをお見舞いに来ていた病室で、急に左半身の脱力とSlurred speechを発症してERに運ばれた89歳男性をとってもらいました。10分15分程度で、症状は改善し、入院時診断はTIAです。以前にもTIA、CVAの既往のある男性で、アスピリンを服用していました。とても感じのよい、まったく痴呆もない男性で、きちんとした病歴が聴取でき、身体所見は異常なかったのですが、医学生さんにとっては、TIAのマネージメント、リスクファクターの評価と治療、アスピリンを服用中にTIAになった場合に、どんな抗血小板療法が有用なのか、など、基本を学ぶよい機会になりました。

その前は、Acute Coronary Syndromで入院した59歳の女性患者さんをもってもらったのですが、ACSのManagement一般を学ぶよいチャンスになりました。

こういった、Straight forwardなCommon DiseaseのCaseを「Bread and Butter」Case（意味はbasic or everyday; staple; routine）といったりしますが、臨床デビューしたばかりの医学生さんには最適なケースのような気がします。インターン、レジデントになると、もっとRareな疾患や、診断過程が面白いケースをもちたがったりするのですが。

あと病棟ローテも10日間。頑張って乗り切るとともに、医学生さんにもよい症例をみてもらえると良いなと思います。（そして老人ホームの空き待ちの患者さん数名にBedがはやく見つかると良いと思います。。。。）

Morning Resport

病棟ローテーションは実際の病棟での患者ケアに加えて、出席が義務付けられている研修医の教育Sessionも多いので、1日がばたばたと過ぎていきます。たまにフラストレーションになるのが、カンファレンスが立て続けにあるために、患者さんのケアが中断することです。

たとえば昨日の金曜日、朝7時過ぎに出勤、ナイトフロート（夜の間、入院をとっていた研修医）からの引継ぎをうけ、8時から9時まで、Morning report(レジデント対象のCase Conference)、10時半から12時までTeaching round（医学生、インターンも含めて、病棟チームと指導医とのカンファレンス）、12時から1時までNoon conference（さまざまな科の指導医が日替わりで講義）という具合です。その間も、患者さんの入院を知らせるポケベルがなり続けるのですが、緊急時以外はカンファレンス優先、ということになっているので、うまく時間のやりくりをしないと数時間も新規入院を見られない、という事態になってしまいます。

とはいえ、インターンにはMorning reportがなく、レジデントよりは病棟に張り付いて患者さんのケアにあたれるようにはなっていますが。

最近毎週金曜日のMorning　Reportは内科のBoard Examが8月にあるために、MKSAPというBoard対象の問題集からチーフレジデントが選んできた問題を解いて、それについてDiscussionをするという形式になっていて、勉強のMotivationにはなっています。

残りは、月曜がAmbulatory case discussion（外来症例）、火曜水曜が入院症例のDiscussion、木曜日がMorbidity and Mortality　Conferenceで入院中などに問題のあった症例を検証する内容になっていて、いつも病棟のレジデント一人が発表することになります。少ない人数でのDiscussionなので、よい勉強になります。

来週月曜日は私がプレゼンすることになっています。お題は「Red eye」。木曜日に外来にきた右目が赤くてかゆい主訴の患者さんを題材に、どういうアプローチと治療が必要かなどをDiscussionする予定です。

病棟ローテ

気がつけば、4月末から2週間も更新していませんでした。今回こそ三日坊主脱出かと思っていたのですが。。。。とはいえ、これにはれっきとした？？理由があります。4月末からレジデント生活最後の病棟ローテーションが始まったのです。

今月は5週間のローテーションで、チームはBlue1、Physical Medicine & rehabilitationに進む1年目の女の子と、内科1年目の男の子に加えて、医学部4年目の女の子、3年目の男の子に私です。さすがに3年間の研修も終わりなので、余裕をもって、指導にも気をまわしてetcと色々考えているのですが、いまいちからまわり？？の感じも否めません。

この時期になるとインターンはほぼ一人だちしています。入院指示も、入院中の指示も、指導医やナース、ソーシャルワーカーさんとのコミュニケーションも上達して、ほとんどサポートはいらない時期です。

Medical Studentたちも3年生は臨床にはいって1年が経とうとしているので、だいぶ病歴、身体所見はとれるようになっています。

アメリカではカリキュラムがかなり自由で、年度末のこの時期には、4年目の実習を1ヶ月先取りしたり、3年目の実習をあとまわしにしたりということができるのだそうです。今回のチームで面白いのは、4年目の女の子は実は、3年目の男の子と同じ学年ですが、4年目の内科病棟を1ヶ月先取りしているので4年目扱いなのだそうです。彼女いわく「自分は内科志望で、はやめに内科病棟をやることは推薦状などをもらうのに必要だけれど、この時期に内科をするとインターンたちはすっかり病棟業務に慣れているので、よりよい経験をつめる」のだそうです。たしかに新米のインターンが右往左往している時期（7月、8月）は、レジデントもいっぱいいっぱいだし、指導にも手が回らない可能性は高いかもしれません。

3年目と4年目では何が違うのか。3年目はいわゆる学生実習です。インターンの下にくっついて患者さんを一緒に診ます。もちろんカルテも書きますが、医学部生対象のレクチャーに参加するため病棟を離れたり、とにかくどっぷり研修医の生活を体験する、という感じではありません。

一方の4年目はActing Internといって、ほとんどインターンと同じ業務を行います。医学部生対象のレクチャーに抜けることなどはなく、1日一杯、病棟で仕事です。3年目がインターンとともに患者を診るのに対し、4年目は、レジデントの指導のもと独立して自分の患者さんを担当します。

今月彼女は、毎回Oncallの日に二人の新患をとることになっています。インターンはShort call3人、Long call5人の新患をとるルールなので、それに比べれば負担は少ないですが、やはり慣れていないシステムで、病歴とりに時間もかかるし悪戦苦闘中です。

わがBlue1の医学生さんたちは二人とも内科志望なので、それが揺らがないようにこれから数週間よい経験を積ませてあげたいと思います。