GIMフェロー日記

IRBとはInstitutional Review Boardの略ですが、これはあらゆるリサーチにおいて、Research subjectsの尊厳と安全を守るための砦？のような組織で、どこの大学にも存在しています。たとえそれがカリキュラム作成とその分析であったとしても、そのリサーチを開始する前にIRBに書類を提出し、認可をもらわなくてはいけません。私のプロジェクトもIRB protocol作成の段階に入ってきました。

私のリサーチは端的にいってしまえば、医学生がある臨床実習の一環として記入したフォームを分析すること。つまり医学生さんとの直接の接触もないし、フォームを書いた学生さんはもうその実習を終えてしまっているので、危害が加わる可能性はまったくといってよいほどありません。RiskはMinimum中のMinimumだと思いますが、規則は規則です。Exemptという簡易的な形での提出が認められていますが、これから年末にかけてしっかりと取り組んで、はやく実際のリサーチに取りかかりたいと思います。

それにしても時間があっという間に過ぎていきます。気がつくとフェローシップも後半ということになりかねません。明日は朝から医学教育関係のレクチャー、GIM faculty journal club, Grand round, fellow meeting, Preceptingと予定がぎっしりですが、週末に向けてもう一息頑張ろうと思います。

Fall semesterも半分おわり、先週でMedical mind(教育理論）とEnhancing teaching skillsの授業が終わりましたが、後半は週2回、Teaching communication skillsという授業を受講します。医師にとってコミュニケーション能力は非常に大事で、近年はStandardized patient（SP)などを使って、コミュニケーションスキルを教えることはたいていどこの医学部でも行われています。このコースの目的はそれを「いかに教えるか」ということ。

理論と実践がほぼ半々のコースのようで、生徒役にSPが数人いて、そのSPに対する指導の仕方についてフィードバックをもらうという、説明すればややこしい内容でSkillを磨きます。Role playはやはり苦手です。（これは別にアメリカ人だから好き！日本人だから苦手！というわけではなく、アメリカ医学部でもRoleplayは結構きらわれています。でもSkillsを磨くには一番よい手段なので仕方がないです。）

ちなみにこのコースにはAdvanced courseも用意されていて、こっちではSPではなく、実際にMedical studentを対象に実践を踏む形式のようです。

Communication skillsは言語能力を超えたものだとは分かっているし、教えるのは「言語」ではないのですが、外国語でCommunication skillsを教えるのっていったいどんな感じなんでしょうか。すこし緊張します。

こころあたたまるお話をひとつ。昨日は日本人インターンYちゃんの誕生日でした。最近なかなか日本人レジデントメンバーでお食事する機会がなかったのですが、Yちゃんの誕生日に当たってSuprise partyが企画されました。

そのサプライズとは、日本からYちゃんの彼氏が本人には内緒でやってきてParty会場に登場するというもの。映画とかドラマとかではこういうパターン聞いたことあるのですが、アメリカまで日本から彼氏が飛んでくるなんて、非常にロマンチックでこころあたたまります。

彼の思いがけない登場に、本人は驚きをとおりこして、一瞬かたまっていたような気がしますが、たのしいPartyになりました。本人曰く「ここ1日くらい連絡ないから、どうしてるのかな～とは思ってた」。こういうことって本当にあるんですね～～。私も幸せな気持ちになった一日でした。

昨日無事、お題自由の15分プレゼンテーションが終わりました。やっぱりしっかりと準備すれば、プレゼンテーションもうまくいくわけで、自分としては満足のいくできでした。

ところで、今日は外来患者さんがほとんど入っていなかったので、午後1時から4時まで、ここの医学部を代表するベテランClinician educatorであるDr Hの医学部3年生10人を対象にしたThyroidのDidactic　sessionに参加しました。目的はひとつ「Teaching skillsをぬすむこと」。笑。

さすが80歳をこえる超ベテラン、しかも頭のすごく切れる、その上、臨床力も超一流の先生です。少し遅れてやってきて、まず最近、頻回の水様便で発症して、Colon massが発見された87歳の男性患者さんの今朝もどってきたPathologyがCarcinoidだったと興奮気味に切り出します。もちろんThyroidとは関係ないのですが。

そのあとはHandoutもSlideもなく、テーブルの端にたっておもむろに切り出します。「ところでThyroidに関する検査にはどんなものがある？ひとつ説明しなさい。」　学生はTSH、と答えて、自分の知っていることを話し始めます。そこここにつっこみの質問（Probing）をしながら、つぎつぎとさまざまな甲状腺に関するテスト（血液検査あり、Imaging studyあり）を話した後に、今度はHistory &　Physicalについて質問をしていきます。Pathophysiologyにも触れて、かなり深い内容でした。学生さんは最初こそ眠そうだったものの、このあたりになるとノートをとって一生懸命聞いています。最後は、Dr HがみたThyroidの患者さんについてCase studyです。「30歳の女性で職場の検診できたんだけど、甲状腺にNoduleがあったんだ。どうする？」など、ケースはさまざま。一貫してH&Pの大切さ、もっともReasonableな検査の順序をさまざまなCaseでDiscussionしていきます。

さすがプロですね。学生の心をつかんでいます。HandoutやSlideなんか使った授業よりもずっと効果的に。終わった後、偶然とおりかかったMentorのDr Eは「Magnetic professor」だとか言っていました。学生さんは、知識の暗記ではなく、一通りのApproachのprocessが分かったと喜んでいました。

なによりも、面白かったし、奥深く、私は講義のやり方どころかThyroidについての知識も増えました。なんでExophthalmusはGravesでしか見られないのかとか、なんでExophthalmusがあるときはI131を投与する前にSteroidを投与するのかなどなどなどなど。以前にも書いたのですが、やはり知識をふやすことは楽しいな～、もっと勉強したいな～と思わせてくれる教育者が一流なんだと思います。Dr Hは超一流です。。。。。。自分も少しずつ近づきたいものです。

Enhancing teaching skills for clinician educatorsという大学院の授業があと2回で終わります。振り返れば、外来、入院、Small group,　Class room lecture,　PBLなどSituation別の指導スキルが学べて非常に実用的なClassでした。

最後の授業はそれぞれの受講生が15分間のPresentationをするというもので、授業で学んだTechniqueを生かして、「Class room teaching」を他の受講生に対して行って、Feedbackを受けるという内容です。もちろんこれが授業の評価につながるわけです。

お題は「医学的な話なら自由」。Powerpointを使って15分以内にという制約があります。私は「Prevention of Infective endocarditis」のタイトルで、最近Reviseされたガイドラインを紹介するプレゼンにすることにしました。

この授業の特徴はとにかく「gene for good teachers」は存在しないという観点から、いろいろなTipを指導してくれることだったので、この内容を生かす、魅力的な内容が求められます。しかも自分のLecture skillsを振り返られるようにビデオテープに録画もされるという緊張するイベントです。

あと3日。しっかりプレゼンの内容を把握して、よい発表ができるように頑張りたいと思います。ちなみに1時間のプレゼンには20時間の準備、とよくいわれるらしいです。

毎週火曜の午前と金曜の午後は外来で研修医の指導をしています。内科レジデンシーでは週に半日の継続外来が義務付けられていて、研修医がまず一人で患者を診察し、そのあと私のような指導医をみつけてプレゼンテーション、方針を決定して患者さんの診察をwrap　upというのが流れです。

金曜午後は1年目インターンの外来日です。1年目は最初の6ヶ月間（つまり12月末まで）は、必ず指導医が一緒に患者を診察しなくてはいけないと決められているために、時間がかかります。半年を過ぎて、そのインターンがそれなりの進歩を遂げていれば1月以降は、指導医が直接見たほうがよいケース以外の患者さんは口頭でのプレゼンテーションとディスカッションで方針を決められるため、もうすこしテンポがよくなります。

この金曜ですが、外来にやってきた研修医は5人。それに対して指導医は二人。ただそれぞれに4人程度の患者さんの予約が入っていて、彼らにとってはかなり負担の大きな外来となりました。

しかも天気が悪くて患者さんはアポイントメントに遅れ気味。しかも、まだなれていないインターンのこと、結局診察は遅れに遅れて、結局二人の患者さんは待ちきれずに帰ってしまいました。。。。。。。

だいぶ慣れてきたと思っている外来指導ですが、まだまだ課題は多いです。１ケースにひとつのTeaching pointを！というのが私の課題ですが、その前にインターンにAgendaを整理することを教えてあげないといけないかも、と思いました。

おおおおおおおお、2ヶ月以上のときを経て、ついについにInternal Medicine Board examの結果がでました。

もと同僚のTanu先生が以前Blogで、Board examは基本に忠実だったというようなことを書かれていましたが、私、本気で落ちたと思っていました。Medstudyがどうも波長に合わず、MKSAPを使って勉強したのですが、どっちかというとMedstudyのほうが試験内容に沿っていたような気がします。なので、Websiteで結果をチェックするときは、非常にどきどきしました。。。。。。。。。。。

ああああああ、よかった。。。。。結果は2017年まで有効です。今のところ合否のみで、まだ試験結果の詳細は分からないのですが、きっとぎりぎりで合格したことがわかって青くなるんでしょう。まあでも、とりあえず非常にほっとしました。

そして、10年後あせらないように、きちんと勉強していこうと思ったのでした。

この週末はピッツバーグでCDIM (course directors in internal medicine)　meetingが行われました。これは全米の医学部から内科系の臨床実習のDirectorとなっているDrたちが集まって、日ごろの研究の成果やジレンマなどを発表、共有するという3日間のmeetingでした。

私のResearch mentorが以前CDIMのPresidentをしていたことと、地元での学会ということで、参加してみたのですが、多岐にわたるワークショップやレクチャーがあり、非常に興味深かったです。

ただいまFellowship projectに頭を悩ませている私は「Conceiving research question」というWorkshopに参加、同じように医学教育関係のリサーチを考えているけれどなかなか形にできない！という参加者たちに出会い、安心するとともに刺激をうけました。

Course directorではない私は、どちらかといえばコネクションをつくることが第一目的だったのですが、以前からメールではやりとりして、色々指導していただいていた他大学のDrたちと知り合って、Mentoringしてもらえたために予想外の収穫がありました。

学会はこれからも積極的に参加したいと思います。

だいぶ更新をさぼっていたところ、ボストンで同じくGIMフェローシップをされているHaruさんからメッセージをいただきました。なんだか親近感をおぼえます。今後ともよろしくおねがいいたします。それからボストンのフェローシップの内容なんかも教えていただけたらうれしいです。

ところで、先週まで1ヶ月、Medical student teaching attendingをしていました。これは内科病棟をローテーションしている3年目医学生を対象に、週4日一回1時間ほど、case　Discussionを中心にTeachingをする指導医です。病棟のAttendingやレジデントたちは忙しくて、なかなか医学生だけを対象にTeachingをするまとまった時間がとれないことと、医学生たちからの要望をきっかけに始まったんだそうです。

なんせ私自身の経験が浅いので最初は非常に緊張していました。とても優秀そうな6人の医学生たちとのセッション。。。ただFacultyが一人、Superviseｒとしてついてくれたので（私にFeedbackをするのがメインなのですが）、SessionをしてはFeedbackをうけて、それを次に生かすというパターンで、最後のほうはだいぶOrganizeされたセッションになったような気がします。まだ医学生さんたちからの評価はもらってないんですが。

このMed student teaching attedingもGIM　fellowshipのClinician educator trackでは必須のカリキュラムなのですが、実践を積みながら、しっかりフィードバックをもらって次に行かせるというのはいいですね。これまで、こんなにfeedbackのありがたみが分かったことはなかったです。（feedbackをくれたFacultyもすごくつぼを押さえたよいFeedbackをしてくれたってことですが）

ちょうど大学院のCourseでEnhancing teaching skillsを受講しているので、習ったことをすぐに実践できたし、非常に実りの多い4週間でした。3月にはきっともっと落ち着いて、楽しめると良いと思います。

本日の午後は、医学部2年生対象のPhysical DiagnosisをFacilitationしました。4人グループが1時に集合し、History takingについてReviewしたあと、クリニックにうつり診察室で身体所見の取り方を練習します。

問診のとりかたと身体所見は1年目の後半にひととおりSessionがあるので、みな一通りの問診法と診察法は理解していますが、夏休みをはさんで数ヶ月のブランクがあったので、第一回目の今回は勘をとりもどすSessionです。

この時期の2年生は、臨床の授業が始まったばかりなので、病態にそった身体所見をとるというよりは、正確な診察テクニックを身に着けることに重点が置かれています。ただ循環器をちょうど勉強しているとのこと、循環器症例をもとに問診のとり方を練習した後、身体所見を練習してもらいました。

はじまる前は緊張していたのですが（私が）、やはりInteractionがあるSessionは楽しいです。来週から彼らは病棟の患者さんを割り振られ、一人一患者さんに対してThorough history and physicalを行って、それをWrite-upするという流れになります。今日のSessionで少しでも身体所見のとり方と、そのFloｗがつかめていたらいいかな、と思います。

来週から火曜の午前にくわえて、金曜日の午後は研修医の外来指導です。金曜の午後は、研修開始3ヶ月目の1年目インターン対象なので、気合をいれて望みたいと思います。